编者按：奥兰多当地时间2015年11月9日上午11:15，美国心脏协会（AHA）2015科学年会的“房颤抗凝预防卒中的进展和争议”专题上，哈佛医学院麻省总医院Daniel E. Singer教授介绍了如何识别低危患者的最佳方法。

哈佛医学院麻省总医院　Daniel E. Singer教授

　　哪些房颤患者需接受抗凝治疗？哪些不用？

　　1992年发表于Chest的指南指出，除外无相关心血管疾病的年龄＜60岁的孤立性房颤患者，对于适合抗凝治疗者，强烈推荐其长期口服华法林治疗（INR 2.0~3.0）。2012年的ESC指南推荐CHADS₂-VASc评分≥1分的房颤患者长期口服抗凝治疗，除外无危险因素的年龄＜65岁者。这部指南的推荐与1992年Chest的推荐基本一致。几乎所有房颤抗凝药物均需在充分风险评估指导下使用。

　　个体化房颤抗凝治疗的逻辑性

　　大量研究发现，房颤是缺血性卒中最强的危险因素。使用口服抗凝药进行长期抗凝治疗可使缺血性卒中风险下降2/3，但却可增加出血风险。因此，鉴别哪些患者从抗凝治疗中无临床净获益（NCB）或获益非常小具有重要意义。NCB是指口服抗凝治疗使缺血性卒中风险降低与大出血（主要为颅内出血）风险增加的绝对差异。随机对照试验（RCTs）能够提供关于NCB的最好信息，但目前关于低危房颤患者口服抗凝治疗相关RCTs很少。事实上，我们使用的是来自队列研究的卒中风险评分。一项对5项RCTs的汇集分析探讨了卒中危险因素，多变量分析发现，卒中的预测因素包括年龄增加、高血压病史、既往短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中和糖尿病。

　　房颤卒中风险的不同危险评分

　　CHADS₂评分系统　CHADS₂评分共6分，其中，充血性心衰（左室功能障碍）1分、高血压1分、年龄≥75岁1分、糖尿病1分、卒中/TIA/血栓栓塞2分。房颤患者的卒中风险增加，但其卒中的绝对发生率依赖于年龄和合并症情况。Gage BF等的研究评估了房颤卒中风险评分的预测价值。研究发现，CHADS₂评分预测卒中最准确（c值=0.82），CHADS₂评分每增加1分，每100患者-年未行抗栓治疗的卒中发生率增加1.5倍。

　　2012年的ACCP9指南推荐，对于CHADS₂评分≥1分者，可使用口服抗凝药、华法林（INR 2~3）或达比加群；对于CHADS₂评分0分者，则不能处方抗栓治疗。

　　CHADS₂-VASc评分系统　ATRIA研究2005年发表的结果发现，女性发生房颤相关血栓栓塞风险高于男性。女性性别是血栓栓塞风险的独立危险因素，对房颤患者作出抗凝治疗决策时应考虑这一因素。2009年，Go AS等对该研究进一步分析发现，慢性肾病可增加房颤血栓栓塞风险，且独立于其他危险因素。了解肾功能水平及蛋白尿的存在有助于改善对房颤患者作出卒中预防抗栓治疗决策时的危险分层。

　　CHADS₂-VASc评分共9分，其中，充血性心衰（左室功能障碍）1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA/血栓栓塞2分、血管疾病1分，年龄65~74岁1分，性别1分。

　　口服抗凝治疗的阈值　2012年的ESC指南推荐，CHADS₂-VASc评分≥1分者，除外仅女性性别这1分，大约92%的房颤患者需行口服抗凝治疗。2014年AHA/ACC/HRS指南推荐，CHADS₂-VASc评分≥2分者，大约87%的房颤患者需行口服抗凝治疗。

　　但是，我们对风险评分的数值并不感兴趣，我们关注的是精确的卒中风险。然而，现在卒中风险评分与卒中风险之间的关系仍不明确。使用口服抗凝治疗超过未行治疗的缺血性卒中风险下降幅度大于其出血风险增加的绝对值是多少？这一答案随时间而变。1992年发表于Chest的指南指出每年2%，2%~4%为中危；当前的ESC指南赞同每年1%；AHA指南则支持2%。

　　指南对卒中风险的讲述并不明确

　　2014年AHA/ACC/HRS指南提供了CHADS₂-VASc评分相应的卒中发生率表格，其发生率来自SPORTIF研究（希美加群vs.华法林）相关数据。该表格备注也指出，当前队列中的实际卒中发生率可能与其估算值存在较大差异。2012年ESC指南并无CHADS₂-VASc评分与卒中风险对应关系的特别介绍，但指南突出强调了瑞士和丹麦的全国性房颤队列研究。然而，不同研究队列的卒中发生率与危险评分存在较大差异。风险评分与卒中发生率的对应关系并不明确。某一卒中发生率对应的风险评分在不同房颤队列中并不相同；反之亦然。

　　识别低危患者的最佳方法是什么？

　　目前存在的问题是，指南并未特别关注卒中绝对风险与其对应的NCB这一问题，它们的推荐核心仍是这些风险的评估。迄今所报道的CHADS₂-VASc评分与相应卒中发生率的较大变异有待统一。这些差异的原因大部分归因于研究所用方法学，其中有些可能并未正确使用。

　　Singer教授建议，若选用CHADS₂-VASc评分，需意识到1分也存在异质性。CHADS₂-VASc评分1分的年龄＜65岁的较年轻患者不太可能从口服抗凝治疗中有NCB；对于年龄≥65岁者，口服抗凝治疗有其适应证。年龄越大、危险因素越多者，适应证越强。房颤指南编写者应当更加关注严格评估患者卒中风险和包含权衡危险因素的危险模型的使用，尤其需要对年龄增加予以更多关注。